Исследование спинномозговой жидкости

Противопоказания

  • Подтверждение диагноза менингита
  • Диагностика   внутричерепного кровоизлияния
  • Диагностика злокачественных новообразований, лейкемии
  • Диагностика заболеваний центральной нервной системы 
  • Дефекты в циркуляции СМЖ
  • Дефекты гематоэнцефалического барьера

Показанием для пункции через задний свод влагалища является подозрение на наличие свободной жидкости в полости малого таза для уточнения диагноза внематочной беременности, при нечетко выраженной клинической картине. В случае трудной дифференциальной диагностики между пельвиоперитонитом и нарушенной внематочной беременностью пункция помогает распознать воспалительный процесс.

Пункция через переднюю брюшную стенку производится при наличии асцита. Асцитическую жидкость исследуют на содержание атипических клеток для исключения злокачественной опухоли. Отсутствие атипических клеток в асцитическои жидкости может свидетельствовать о связи асцита с заболеваниями сердца, циррозом печени.

Пункцию применяют для взятия аспирата при подозрении на рак яичника.

Наличие инфекции и других кожных высыпаний в месте предполагаемой пункции является противопоказанием к проведению процедуры. 

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Артроцентез проводится в асептических условиях. Перед ее выполнением необходимо приготовить емкость для помещения образца. Местная анестезия осуществляется лидокаином или спреем дифторэтана. Для исключения повреждения нервов, артерий и вен, которые обычно расположены в области сгибательных поверхностей суставов, пункцию многих суставов проводят со стороны противоположной (разгибательной) поверхности.

Запястно-фаланговые, плюснефаланговые и межфаланговые суставы пунктируются идентично: используют иглу диаметром 0,8 или 0,7 мм; пункцию производят с тыльной поверхности с любой стороны от сухожилия.

Общая информация

Как мозг, так и спинной мозг покрыты тремя защитными мембранами, мозговыми оболочками, менингами.  Самый внешний слой называется твердой мозговой оболочкой и состоит из жесткой соединительной ткани. Средний слой —  называется паутиной оболочкой или арахноидеа. Нежный внутренний слой, который находится в непосредственном контакте с мозгом и спинным мозгом, называется мягкая мозговая оболочка или пиа матер (Рис.1).

Воспаление мозговых оболочек называется менингит.Пространство между арахноидальной  и мягкой оболочками   называется субарахноидальным пространством. Оно содержит прозрачную, бесцветную жидкость —  ликвор. Ликвор продуцируется в желудочках головного мозга    сосудистыми сплетениями.   Избыток СМЖ постоянно реабсорбируется арахноидальными ворсинами и возвращается в венозную систему, поддерживая, таким образом, постоянное количество ликвора и внутричерепное давление между 50 — 180 мм рт. ст.

Четыре основные категории болезней центральной нервной системы

  • Поставляет питательные вещества   тканям мозга
  • Удаляет метаболические отходы
  • Защищает / смягчает  возможные травмы мозга
  • Поддерживает внутричерепное давление
  • Инфекции оболочек мозга (бактериальный или вирусный менингит)
  • Субарахноидальное кровоизлияние (инсульт)
  • Злокачественные заболевания ЦНС
  • Демиелинизирующее аутоиммунное  заболевание  (рассеянный склероз). 

Техника пункции заднего свода

Больную укладывают на гинекологическое кресло. Наружные половые органы, влагалище и шейку матки дезинфицируют спиртом и 5 % настойкой йода. При помощи заднего зеркала и подъемника обнажают влагалищную часть шейки матки и за заднюю губу захватывают ее пулевыми щипцами. Подъемник удаляют, заднее зеркало передают ассистенту.

Шейку матки пулевыми щипцами подтягивают на себя и кпереди, одновременно зеркалом надавливают на заднюю стенку влагалища и таким образом максимально растягивают задний свод. Под шейкой матки строго по средней линии, отступив на 1 см от места перехода свода во влагалищную часть шейки матки, проводят иглу через задний свод.

Игла проникает на глубину 2-3 см. При проколе свода появляется ощущение проваливания иглы в пустоту. После этого нужно потянуть поршень шприца на себя. Жидкость набирается в шприц. Если жидкость не идет в шприц, можно осторожно продвинуть иглу вглубь или, наоборот, медленно ее извлекать и одновременно потягивать поршень шприца на себя. Полученный пунктат осматривают, определяют его характер, цвет, запах.

По показаниям производят его бактериологическое, цитологическое или биохимическое исследование. При прервавшейся внематочной беременности пунктат будет представлять собой жидкую кровь темного цвета. На белой салфетке обнаруживаются мелкие темные сгустки крови.

Определение количества белка в ликворе

В норме в спинномозговой жидкости содержится 0,1-0,3 г/л белка, главным образом альбумина. При нейроинфекциях и других патологических процессах количество белка при повышении проницаемости гематоликворного барьера увеличивается за счёт попадания его из плазмы крови. При вирусных нейроинфекциях содержание белка может достигать 0,6-1,5 г/л, при бактериальных — 3,0-6,0 г/л, а в поздние сроки — до 16-20 г/л.

Изменяется состав белков. При бактериальных менингитах в спинномозговой жидкости появляются глобулины и даже фибриноген. При туберкулёзном менингите после отстаивания спинномозговой жидкости в холодильнике в течение суток в ней появляется сеточка тонких нитей фибрина, а при пневмококковом менингите образуется плотный сгусток фибрина.

При вирусных менингитах, в ранние сроки бактериальных менингитов наблюдают резкое увеличение количества клеток при нормальном содержании белка — клеточно-белковая диссоциация. При вирусных энцефалитах, опухолях, субарахноидальном кровоизлиянии возможно значительное повышение концентрации белка при нормальном цитозе или незначительном плеоцитозе — белково-клеточная диссоциация.

Концентрация белка в спинномозговой жидкости увеличивается при нарушении ГЭБ, замедленной реабсорбции или повышенном локальном синтезе иммуноглобулинов (lg)- Нарушение ГЭБ может происходить за счет воспаления, ишемии, травмы или опухолевой неоваскуляризации. Нормальная концентрация белка в поясничной цистерне не превышает 0,45 г/л и является наивысшей по сравнению с таковой в других отделах подпаутинного пространства.

Значительное повышение содержания белка характерно для синдрома Гийена-Барре (с 3-й недели заболевания) и ХВДП. Особенно большая концентрация белка типична для опухолей спинного мозга. Опухоли нижних отделов позвоночного канала нередко сопровождаются ликворным синдромом Фреллиха Нонне: спинномозговая жидкость ксантохромна, по вытекании свертывается в пробирке, а содержание белка в ней увеличено в 10-20 раз.

Для качественного и количественного анализа белков спинномозговой жидкости используют электрофорез и иммуноэлектрофорез. В норме около 70% составляет альбумин и около 12% — у — глобулины. Белки в спинномозговой жидкосте попадают из плазмы крови путем селективного транспорта или же синтезируются в самом подпаутинном пространстве.

Поэтому повышение концентрации белка в жидкости может возникать как в результате общего нарушения иммунологического статуса в организме, так и в результате усиленного локального синтеза. Повышение концентрации у-глобулинов (гипергаммаглобулинрахия) при нормальном содержании общего белка характерно прежде всего для рассеянного склероза.

Если выявляется повышение иммуноглобулинов в спинномозговой жидкости, то обязательно должен быть проверен их уровень и в сыворотке крови. Повышение Ig может наблюдаться и при нормальном содержании общего белка в жидкости. Так, повышение IgG обнаруживается при рассеянном склерозе и острой полирадикулоневропатии, а иногда и при внутричерепных опухолях и различных воспалительных заболеваниях ЦНС, включая энцефалиты, менингиты, подострый склерозирующий панэнцефалит и др.

Поликлональные Ig при электрофорезе формируют единую диффузную полосу. Моноклональные Ig формируют отдельные четкие полосы в области осаждения у-глобулинов. Поскольку считается, что каждый клон В-лимфоцитов продуцирует специфичный Ig, то группа четких полосок (олигоклональные полосы), возникающих при электрофорезе, отражает наличие в спинномозговой жидкости олигоклональных Ig, синтезированных определенными клонами лимфоцитов.

Факт синтеза Ig именно в пределах ЦНС подтверждается отсутствием олигоклональных полос при электрофорезе сыворотки крови. Обнаружение олигоклональных полос весьма существенно для диагностики рассеянного склероза, так как у 70% больных с клинически достоверным диагнозом рассеянного склероза выявляются олигоклональные полосы при электрофорезе спинномозговой жидкости.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Гематоликворный барьер полупроницаем для глюкозы, поэтому её содержание в спинномозговой жидкости составляет в среднем 50% содержания в крови и находится в пределах 2,2-3,3 ммоль/л. Вследствие повышения проницаемости гематоликворного барьера при асептических воспалительных процессах количество глюкозы увеличивается до 3,5-5,0 ммоль/л, а при вирусных серозных менингитах и энцефалитах остаётся в пределах 2,5-4,5 ммоль/л.

trusted-source

При бактериальных менингитах в первые сутки уровень глюкозы в пределах нормы или повышен. В дальнейшем за счёт потребления глюкозы микробной флорой и нейтрофилами уровень глюкозы неуклонно снижается вплоть до полного отсутствия, что свидетельствует о давности патологического процесса. Исследование уровня глюкозы имеет значение для оценки эффективности лечения бактериальных менингитов.

Из дополнительных методов исследования, которые в настоящее время внедряют в практику как дифференциально-диагностические экспресс-тесты, рекомендуют определение уровня лактата и рН спинномозговой жидкости. В норме содержание лактата составляет 1,2-2,2 ммоль/л, при бактериальных менингитах его уровень повышается в 3-10 раз и более. В норме спинномозговая жидкость имеет слабощелочную реакцию, рН 7,35-7,40, при бактериальных менингитах уровень рН снижается до 7,0-7,1.

Концентрация глюкозы уменьшается по мере циркуляции спинномозговой жидкости от желудочков мозга до поясничной цистерны. В норме соотношение между концентрацией глюкозы в жидкости поясничной цистерны и в плазме крови составляет не менее 0,6. Следует, однако, помнить, что отношение концентрации глюкозы в спинномозговой жидкости к концентрации в плазме может на некоторое время (примерно на 2 ч) снижаться после еды.

При очень высоком содержании глюкозы в крови (свыше 25 ммоль/л) происходит полное насыщение мембранных переносчиков глюкозы, и поэтому ее относительная концентрация в жидкости может быть ниже теоретически ожидаемой. Нормальный уровень глюкозы в спинномозговой жидкости при повышенном уровне ее в крови может свидетельствовать о повышенной утилизации глюкозы в подпаутинном пространстве.

Низкое содержание глюкозы в спинномозговой жидкости может наблюдаться при гипогликемии, однако коэффициент спинномозговая жидкость/плазма остается неизменным. Значительно чаще гипогликорахия, т. е. низкое содержание глюкозы в подоболочечном пространстве, возникает вследствие нарушения активного мембранного транспорта, что сопровождается снижением коэффициента спинномозговая жидкость/плазма.

Это наблюдается при многих воспалительных процессах в оболочках мозга. Так, к низкому уровню глюкозы приводят острый бактериальный, туберкулезный, грибковый и карциноматозный менингиты. Менее выраженное уменьшение концентрации глюкозы часто отмечается при саркоидозе мозговых оболочек, паразитарных инфекциях (цистицеркоз и трихинеллез) и менингите, вызванном химическими факторами.

Исследование спинномозговой жидкости

При вирусных менингитах (паротитный, герпетический, лимфоцитарный хориоменингит) уровень глюкозы снижается незначительно и чаще остается нормальным. Субарахноидальное кровоизлияние также вызывает гипогликорахию, механизм которой остается недостаточно ясным. Снижение концентрации глюкозы в спинномозговой жидкости может сохраняться в течение 2-3 нед после нормализации цитоза при острых менингитах.

[11], [12], [13], [14], [15]

Источники белка в СМЖ: 80%  ультрафильтрация плазмы, 20 % — интратекальный синтез

При анализе СМЖ на белок, как правило, находят уровень белка  низким, поскольку белки   большие молекулы и не проникают  легко через гематоэнцефалический барьер.  Снижение   белка  в ликворе обычно не считаются существенными.

Опасна ли пункция молочной железы?

Пункция молочной железы не представляет опасности для женщины, так как одновременно с процедурой доктор обязательно контролирует свои действия при помощи УЗИ. Гораздо опаснее не поставить вовремя диагноз и затягивать с лечением.

Конечно, помимо пункции проводят и другие обследования – маммографию, кистографию, исследование ультразвуком. Однако только пункция может дать доктору исчерпывающую информацию о природе опухоли, поэтому отказываться от неё не стоит. Более того, существует ряд случаев, когда процедура является обязательной, и заменить её ничем нельзя.

Зачастую пункцию используют не только в виде диагностической процедуры, но и для лечения: таким образом, например, откачивают жидкость из кистозной полости.

Правда, есть и случаи, когда применение пункции не рекомендуется. Среди них:

  • первые 4-5 дней начала менструального цикла;
  • период беременности и лактации;
  • плохая свертываемость крови, вызванная заболеваниями или приемом антикоагулянтных препаратов.

Если вы принимаете таблетки, разжижающие кровь (аспирин, кардиомагнил и пр.), обязательно скажите об этом врачу.

Как делают пункцию молочной железы?

Что такое пункция и как её проводят? Это небольшой прокол тканей молочной железы, который необходим для снятия подозрения развития злокачественного процесса.

Чтобы получить комплексный эффект, пункцию проводят после прочих методов исследования: маммографии, применения ультразвука, что позволяет уточнить локализацию и распространенность патологического процесса.

Пункцию могут брать несколькими методами. Чаще всего процедуру проводят следующим образом: непосредственно в уплотнение или узел доктор вводит специальную иглу, при помощи которой «отбирается» некоторое количество содержимого или элементы ткани. То, что удается получить, и будет являться материалом для дальнейшего исследования.

Гематома молочной железы после пункции проходит достаточно быстро, а то и вовсе не образуется. Формирование шрамов после прокола полностью исключается.

Альтернативный метод пункции применяется в случаях, когда стандартная игла не позволяет взять необходимый материал в силу глубокого расположения патологического очага. В такой ситуации доктору приходится использовать иглу большего размера или специальный «пистолет». Такой метод уже требует местного обезболивания, однако и после этой процедуры рубцов не остается.

При различных ситуациях могут применяться и другие пункционные методы. Опишем их основные особенности.

  1. Тонкоигольная пункция. Именно такая процедура используется чаще всего. Ею пользуются тогда, когда узелковое уплотнение расположено близко к поверхности кожи: более глубокие образования игла попросту не достанет. Во время пункции женщина сидит на кушетке, доктор обрабатывает место введения иглы и вводит её в железистую ткань. Шприцем отсасывается необходимый материал, после чего игла извлекается, а место укола обрабатывается бактерицидным средством.
  2. Стереотаксическая пункция. Эта процедура делается по принципу предыдущей, но женщина при этом лежит на спине, а доктор делает не один, а несколько уколов в разные места уплотнения. Такая пункция обязательно проводится под контролем УЗИ или маммографа.
  3. Толстоигольная пункция. Применение толстой иглы дает доктору возможность взять больше материала на исследование, что в дальнейшем позволит установить более точный диагноз.
  4. Инцизионная пункция опухоли молочной железы. Такая процедура предусматривает иссечение пораженных тканей под местным обезболиванием. Инцизионная пункция используется тогда, когда доктор сомневается в достоверности обычной биопсии, либо злокачественная природа образования не исключается. Ткани иссекаются и удаляются, то есть такая пункция сродни небольшой операции. Изъятый материал так же исследуют в лаборатории под микроскопом.
  5. Трепан-биопсия. Эта пункция проводится для диагностики природы опухолей, которые не поддаются пальпации. Процедуру выполняют при помощи специального устройства «пистолет-игла» (биопсийный пистолет) на фоне ультразвукового мониторинга.
  6. Пункция кисты молочной железы проводится посредством аспирационного метода. Доктор вводит иглу в кисту через наружные и внутренние ткани молочной железы. Далее присоединяется шприц, которым откачивают содержимое кистозного образования. Жидкость удаляют полностью, что способствует спаданию (склеиванию) стенок кисты и уменьшению болевого синдрома.
  7. Пункция фиброаденомы молочной железы проводится для того, чтобы охарактеризовать характер опухоли (злокачественный или доброкачественный). Во время процедуры доктор берет частичку тканей фиброаденомы сквозь небольшой разрез, либо с помощью все той же иглы. Полученные ткани направляются в лабораторию для изучения.

Диагностическая пункция молочной железы

Материал, извлеченный во время диагностической пункции, отправляют в лабораторию. Там полученные ткани окрашивают по специальной технологии и рассматривают микроскопическим методом. Такой способ диагностики в настоящее время признан самым достоверным в дифференциальной диагностике злокачественных опухолей.

Клетки, пораженные онкологическим процессом, имеют другое строение по сравнению с нормальными клетками.

Правда, случается, что результаты пункции молочной железы не обнаружили раковую природу опухоли, а впоследствии диагноз онкологии подтверждается. Это может случиться в тех ситуациях, когда пункция проводится без мониторинга УЗИ: не контролируя процесс на 100%, доктор может ошибочно взять ткань из непораженного участка железы.

Если после пункции врач все же сомневается в этиологии заболевания, он может рекомендовать иссечение и удаление образования, чтобы потом исследовать уже тот материал, который был получен при операции.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Определение количества глюкозы в ликворе

Нормальный уровень глюкозы  в СМЖ составляет около 60% от  уровня сыворотке, это  45 ~ 80 мг/100 мл или 2,5 и 4,4 ммоль/л.

Повышенный уровень глюкозы наблюдается при гипергликемии и не имеет отношения к заболеванию ЦНС. При сахарном диабете  содержание глюкозы в ликворе не превышает  16,7 ммоль/л (300 мг / 100мл).

Снижение  уровня глюкозы, обнаруженное при анализе СМЖ, может быть вызваны инфекцией ЦНС, воспалительными процессами, субарахноидальным кровоизлиянием,   нарушением транспорта глюкозы, увеличением  в ЦНС гликолитической активности (рак) и метастатический рак. 

Анализ глюкозы в ликворе  назначают при выяснении  причин менингита:   более чем   50% пациентов с бактериальным менингитом имеют пониженные уровни глюкозы в ликворе, в то время как у больных с вирусным менингитом   обычно   уровень глюкозы нормальный.  Снижение уровней глюкозы во время инфекции ЦНС, как полагают, является результатом измененного транспорта глюкозы через гематоэнцефалический барьер, а не потреблением ее лейкоцитами.

Как проводится пункционная биопсия слюнной железы?

Для морфологического исследования берут столбик ткани с помощью специальной полой иглы с троакаром. Пункция осуществляется при помощи специальной толстой иглы с сердечником для забора маленького кусочка ткани железы для последующего патоморфологического исследования. В норме в биоптате обнаруживают дольки слюнной железы либо жировую и соединительную ткани. После проведения пункционной биопсии может возникнуть временный парез мимической мускулатуры из-за травмы ветвей лицевого нерва.

Инцизионную биопсию околоушных желез проводят под общим или местным обезболиванием с помощью окаймляющего разреза кожи и подкожной клетчатки (по типу разреза Г.П. Ковтуновича) в заднежнечелюстной ямке. Рассекают капсулу, обнажают интересующий отдел железы и иссекают кусочек железистой ткани на глубину не более 1 см во избежание травмы ветвей лицевого нерва.

Биопсия малой слюнной железы нижней губы используется для дифференциальной диагностики вариантов хронического сиаладенита больших слюнных желез, так как морфологические изменения в МСЖ во многом сходны с таковыми в больших слюнных железах. В основном данный метод исследования используется для диагностики синдрома или болезни Шегрена.

1-я степень (очаговая инфильтрация) — скопление в фокусе более 50 лимфоцитов; 2-я степень (очагово-диффузная инфильтрация) — рядом с долькой, частично замещенной лимфоидной тканью, может располагаться сохраненная долька; 3-я степень (диффузная инфильтрация) — практически вся ацинарная ткань замещается лимфоидной тканью.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Все о головных болях
Adblock detector